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《永嘉县全民基本医疗保险办法》政策解读
发布日期:2019-07-10浏览次数: 来源:永嘉县医疗保障局 字体:[ ]


为建立和完善我县基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员的基本医疗保险权益,结合我县实际情况,按照“统筹城乡、全民覆盖、制度贯通、分类享受”的原则,现对全县职工医保和城乡居民医保政策进行整合,制定了《永嘉县全民基本医疗保险办法》(以下简称《办法》),该《办法》将于2019年7月1日实施。现就有关政策解读如下:

一、《办法》的参保范围覆盖了哪些人群?

将我县用人单位所有职工和灵活就业人员纳入职工医保参保范围,将非从业的本县居民、大中专院校(含技校)在册学生、中小学及幼儿园的在册学生儿童纳入城乡居民医保参保范围,这样的制度安排基本覆盖我县全体人员。

二、《办法》对职工医保的缴费标准如何规定?

县用人单位及参保人?#20445;?#21547;职工和灵活就业人?#20445;?#25353;下列标准和方式缴纳职工医保费:

(一)用人单位应按当月在职人员工?#39318;?#39069;的 6.3%(其中住?#21644;?#31609;4%、门诊统筹2.3%),按月缴纳职工医保费。职工本人按本年度医疗保险缴费基数的1.2%,由参保单位在其工资中按月代扣代缴;

(二)灵活就业人员应按本年度医疗保险缴费基数的7.5%,按月缴纳职工医保费。

三、《办法》对职工医保年度如何调整?

职工医保年度由当年1月1日至12月31日调整为当年7月1日至?#25991;?月30日。

四、《办法》对职工医保的待遇如何规定?

职工医保参保人员按规定享受住?#21644;?#31609;待遇和门诊统筹待遇,具体如下:

(一)住?#21644;?#31609;待遇

一个医保年度内,参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准:一级及其他医疗机构200元,二级及相应医疗机构300元,三级及相应医疗机构600元。参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用,累计在起付标准以下部分由个人自负;起付标准以上最高限额(为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍)以下部分,在职人员和退休人员统筹基金分别支付90%和95%,个人自负分别为10%和5%;超过最高限额(为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍)的住院医疗费用,统筹基金不予以支付。

(二)门诊统筹待遇

一个医保年度内,个人账户当年?#24335;?#25903;付完毕后,按以下规定支付:门诊医疗费用在最高限额10000元以下的部分,由门诊统筹基金按?#38556;?#21015;比例负担:在三级及相应医疗机构就医的,门诊统筹基金支付60%,个人自负40%;在二级及相应医疗机构就医、零售药店购药或者在?#26412;瘸的?#25250;救的,门诊统筹基金支付70%,个人自负30%;在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构就医的,门诊统筹基金支付80%,个人自负20%。超过最高限额的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

五、《办法?#33539;源?#21040;退休年龄的参保人员的医保缴费政策如何规定?

参加职工医保的参保人?#20445;?#26426;关、财政全额拨款事业单位人员除外)达到法定退休年龄,在办理退休?#20013;保?#20854;参加职工医保累计最低缴费年限届满20年,其中在本县实际缴费年限应届满10年,退休后不再缴纳基本医疗保险费,终身享受医疗保险待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限,缴纳相应年限的职工医保费。

未达到规定缴费年限的,在办理退休?#20013;保?#24212;按缴费当年医疗保险缴费基数和用人单位的费率标准一次性缴费至规定年限。

六、《办法?#33539;源?#30149;医疗救助的缴费?#25353;?#36935;如何规定?

参保人员应同时参加职工大病医疗救助统筹。大病医疗救助统筹月缴费标准不高于上年度全省在岗职工月平均工资的0.2%。目前,本县暂按下列标准和方式缴纳:在职人员每人每月2元,由参保单位在其工资中代扣代缴,按月缴纳;  灵活就业人员每人每月2元,按月缴纳;退休、退职人员每人每月2元,由养老保险金(退职金)发放单位代扣代缴,按月缴纳。

一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用在职工医保住?#21644;?#31609;基金最高限额以上、不超过大病医疗救助最高限额的部分,大病医疗救助金支付90%。大病医疗救助最高限额为15万元,超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用,大病医疗救助金不予支付。

七、《办法》对特殊病门诊的病种有什么具体规定?

职工医保和城乡居民医保特殊病?#32622;?#35786;范围按以下规定执行,待遇标?#38469;?#21516;住院,其医疗费用列入统筹基金支付范围,具体病种为:

(一)各类恶性肿瘤的治疗;

(二)器官移植后的抗排异治疗;

(三)肾功能衰竭的腹膜透析、血?#21644;?#26512;;

(四)系统?#38498;?#26001;狼疮的治疗;

(五)再生障碍性贫血的治疗;

(六)血友病的治疗;

(七)精神分裂症治疗;

(八)重症情?#34892;?#31934;神障碍治疗;

(九)肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外);

(十)儿童孤独症治疗;

(十一)失代偿期肝?#19981;?/span>

(十二)癫痫。

八、《办法》规定哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围?

(一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;

(二)在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药(紧急情况除外)发生的医疗费用;

(三)应当从工伤保险基金等其他险种基金中支付的医疗费用;

(四)应当由第三人负担的医疗费用;

(五)应当由公?#21442;?#29983;负担的医疗费用;

(六)在境外就医的医疗费用;

(七)法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。


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